Детский церебральный паралич — это группа двигательных расстройств, возникающих при поражении головного мозга и проявляющихся в недостатке или отсутствии контроля за этими функциями мышц со стороны центральной нервной системы.
При детском церебральном параличе головной мозг повреждается еще во время внутриутробной жизни, либо он недоразвивается. Причины тому могут быть разные: инфекционные, особенно вирусные, заболевания, перенесенные беременной; интоксикации; хронические болезни; несовместимость крови матери и плода по резус-фактору или групповой принадлежности. Предрасполагает к детскому церебральному параличу недоношенность или переношенность плода.
Реже болезнь может возникнуть из-за родовой травмы, затяжных родов, что приводит к гипоксии и повреждению головного мозга. Еще реже детский церебральный поралич развивается в результате инфекционных болезней, осложняющихся энцефалитом (воспаление ткани мозга), тяжелых ушибов головы, перенесенных ребенком на 1-м году жизни.
Различают несколько форм детского церебрального паралича. У одних детей повышение мышечного тонуса сочетается со слабостью мышц. Это ограничивает или делает невозможными произвольные движения. Обычно чаще страдают ноги, чем руки. Бедра у ребенка плотно приведены, голени скрещены, ноги согнуты в коленях. Если поражены верхние конечности, то они согнуты в локтевых и лучезапястных суставах, пальцы сжаты в кулак, большие пальцы приведены к ладони. Характерно также повышение мышечного тонуса в подошвенных сгибателях стоп, в результате чего они опущены, при ходьбе ребенок загребает носками о пол. Разогнуть стопу в таком случае трудно.
Тяжесть и распространенность поражений при детском церебральном параличе может быть различной. Иногда страдают все конечности, причем руки — в такой же степени, что и ноги, а порой — и сильнее. Эта форма болезни носит название двойной гемиплегии. Развитие моторики у таких детей крайне затруднено. Однако при раннем и систематическом физическом воспитании, консервативном лечении и занятиях с педагогом-дефектологом можно добиться определенного улучшения состояния ребенка.
При более легкой форме болезни — спастической диплегии — поражаются преимущественно ноги, поэтому ребенок может пользоваться руками для поддержки во время ходьбы. Легче он овладевает и навыками самообслуживания. Эти дети при своевременном комплексном лечении в большинстве случаев осваивают ходьбу. Встречаются и односторонние двигательные нарушения — гемипарезы. Обычно более тяжело поражается рука.
При детском церебральном параличе нередки непроизвольные насильственные движения (гиперкинезы). Насильственные движения также сочетаются с нарушениями мышечного тонуса, но последние отличаются непостоянством — дистонией, то есть переходом к спазмам в определенных группах мышц. Насильственные движения и спазмы в мышцах верхних конечностей мешают развитию манипулятивной деятельности и навыков самообслуживания у этих детей.
Имеется и еще одна группа больных детским церебральным параличем. Двигательные нарушения у них определяются в первую очередь недостаточной координацией движений, несформированностью реакций равновесия, низким тонусом во всех мышцах, недоразвитием выпрямительных рефлексов. Это атонически-астатическая форма детского церебрального паралича, при которой нередко отмечаются низкая мышечная возбудимость, недостаточная способность мышц к сокращениям и, следовательно, трудности в сохранении и восстановлении равновесия при движении. Ребенок ходит на широко расставленных ногах, пошатываясь. Когда он пытается захватить предметы, обращает на себя внимание неточность, несоразмерность, плохая координация его движений.
У большинства детей обнаруживается смешанный характер заболевания — сочетание различных двигательных расстройств.
Особенностью двигательных нарушений при детском церебральном параличе является то, что они существуют с рождения и тесно связаны с сенсорными расстройствами. Двигательные нарушения при этой болезни, если их не корректировать, оказывают неблагоприятное влияние на нервно-психическое развитие ребенка.
Поскольку при детском церебральном параличе поражаются двигательные пути головного мозга, у детей задерживается и нарушается формирование всех двигательных функций: они с трудом и опозданием начинают удерживать голову, сидеть, стоять, ходить, манипулировать предметами. Сроки развития двигательных функций у детей с детским церебральным параличом очень разные. Это связано с формой и тяжестью болезни, состоянием интеллекта, временем начала лечения.
Для развития произвольных движений, навыков и умений необходима согласованная работа групп мышц. Иными словами, мышцы действуют по определенным схемам под контролем центральной нервной системы. Примером подобного движения может быть присаживание из положения лежа: сначала голова поднимается и наклоняется над грудью, одновременно сгибается и округляется спина, что и позволяет сесть.
Если, лежа на спине, прижать голову к подушке, спина выпрямляется, напрягается — и присаживание становится невозможным. Подобное искажение схемы движения и встречается при детском церебральном параличе. Дело в том, что при поражениях мозга длительное время сохраняются тонические рефлексы, тогда как у здоровых детей они слабо выражены и исчезают после 2–3 месяцев. Например, лабиринтный тонический рефлекс у ребенка с детским церебральным параличом проявляется в том, что в положении на спине повышается тонус разгибательных мышц: малыш не может поднять голову или делает это с большим трудом, у него разогнута и напряжена спина, а потому он не может сесть из положения лежа, повернуться со спины на живот. Он не способен вытянуть руки вперед, чтобы взять игрушку, не может рассмотреть ее. У него не формируется важнейшая для психического развития совместная деятельность руки и глаза — зрительно-моторная координация, что затрудняет манипулирование предметами, конструирование, рисование и в дальнейшем препятствует познавательной деятельности, приобретению учебных навыков — чтения, письма.
В положении на животе ребенок не может поднять голову, разогнуть руки и опереться на них, встать на четвереньки, вертикально.
Если у ребенка с детским церебральным параличом выражен симметричный шейный тонический рефлекс, то мышечный тонус у него изменяется в зависимости от того, сгибает он шею или разгибает. При разгибании шеи усиливается тонус разгибателей, и это грозит ребенку потерей равновесия и падением назад. Если малыш сгибает шею, у него возрастает тонус сгибателей, и он может упасть вперед.
Асимметричный шейный тонический рефлекс проявляется в том, что при повороте головы в сторону повышается тонус в разгибателях той руки, в направлении которой повернута голова. Этот рефлекс также не позволяет больному ребенку рассмотреть взятый в руку предмет: как только малыш поворачивает голову к той руке, в которой у него зажата игрушка, эта рука разгибается, а согнуть ее и поднести игрушку к глазам он не может. К тому же из-за того, что голова ребенка часто бывает повернута в одну сторону, у него развивается спастическая кривошея. Сочетание асимметричного тонического рефлекса с лабиринтным затрудняет повороты на бок и на живот.
Иногда эти неправильные позы и схемы движений выражены нерезко, и их влияние на произвольные движения начинает проявляться только во время развития более сложных двигательных функций. Однако характерной особенностью двигательных расстройств при детском церебральном параличе всегда является зависимость нарушений движений от положения головы ребенка.
У некоторых детей при достаточном объеме движений и нерезко нарушенном мышечном тонусе отмечаются расстройства, которые носят название “апраксия” — неумение выполнять какие-либо целенаправленные действия. Такие дети с трудом одеваются, раздеваются, застегивают пуговицы, зашнуровывают ботинки и т.д., не могут научиться застилать кровать, им трудно рисовать, складывать из кубиков или палочек модели объектов. Известно, что целенаправленные двигательные действия формируются в процессе двигательного опыта. Если такого опыта мало, происходит задержка развития праксиса (способность к выполнению целенаправленных автоматизированных действий) — вторичная апраксия.
При детском церебральном параличе произвольные движения не только с трудом выполняются, но и слабо ощущаются, из-за чего у ребенка не формируются правильные представления о движении, плохо развивается пространственно-временная ориентация. Следствием этого является астереогнозия — неумение узнавать предмет на ощупь. Задерживается формирование понятий “правое” и “левое”, что еще больше затрудняет целенаправленную деятельность.
Двигательные нарушения, ограничивающие предметно-практическую деятельность и затрудняющие самостоятельное передвижение, ставят больного ребенка с первых лет жизни в почти полную зависимость от окружающих. Это обусловливает пассивность, безынициативность малыша, нарушает развитие у него мотивационной и волевой сфер. Двигательные расстройства у ребенка с Д. ц. п. влияют не весь ход его психического развития.
Кроме того, у детей с этой болезнью могут быть нарушены зрение и слух из-за раннего органического поражения головного мозга.
Большинство детей с Д. ц. п. повышенно утомляемы. Занимаясь чем-либо, они быстро становятся вялыми или раздражительными, с трудом сосредоточиваются на задании, при неудаче моментально утрачивают интерес к делу, отказываются от него. Некоторые дети при утомлении становятся беспокойными: малыш суетится, жестикулирует, гримасничает, у него усиливаются навязчивые движения, появляется слюнотечение.
Многие дети чрезвычайно впечатлительны, обидчивы; болезненно реагируют даже на тон голоса, на малейшее замечание, чутко подмечают изменения в настроении окружающих. У них легко вызвать недовольство, упрямство, вспышку негативизма.
Таким детям необходимы лечение, коррекция нарушенных функций с общими воспитательными мероприятиями, развитием интеллекта и личности, чтобы предупредить вторичные нежелательные эмоциональные и поведенческие отклонения. Помните, что любое нарушение, вызванное Д. ц. п., преодолевается очень медленно, иногда в течение многих лет. Поэтому развивать двигательные навыки у таких детишек нужно с большим терпением, веря в силы ребенка, внушая ему оптимизм. Успешность лечебно-коррекционной работы зависит от того, как рано вы к ней приступите.
Двигательные расстройства привлекают к себе основное внимание и родителей, и специалистов. Пытаясь излечить наиболее видимые проявления болезни, нельзя упускать из виду и другие отклонения, затрудняющие адаптацию детей с Д. ц. п. к жизни.
С первых месяцев после рождения у них могут отмечаться стойкие или пароксизмальные вегетативно-сосудистые и соматические нарушения: постоянные запоры, резкое снижение аппетита, повышенная жажда, периодические повышения температуры без каких-либо видимых причин, усиленная потливость, сосудистые спазмы при малейшем охлаждении и болезненное раздражение. Такие малыши склонны к страхам, которые могут возникать при тактильных раздражениях (например, во время массажа), изменении положения тела и особенно при перемене окружающей обстановки. Некоторые дети боятся высоты, закрытых дверей, темноты, новых предметов. Когда они испытывают страх, мгновенно изменяется их общее состояние — учащается пульс, нарушается дыхание, повышается мышечный тонус, появляется потливость, поднимается температура, они сильно бледнеют.
Как правило, малыши плохо спят: с трудом засыпают, легко пробуждаются, сон их поверхностен, не дает отдыха. Часто возникают ночные страхи.
В первые месяцы жизни дети с Д. ц. п. с трудом сосут и глотают, у них чаще, чем у здоровых младенцев, бывают срыгивания и рвоты. Все это ослабляет их организм, а поэтому они сильно подвержены простудным заболеваниям, а по физическому развитию значительно отстают от своих сверстников.
У больных младенцев нередко запаздывает появление гуления и лепета, недостаточна их интонационная выразительность. А это затрудняет возникновение первых коммуникативных реакций и активного целенаправленного поведения.
Часты у детей с Д. ц. п. расстройства речи, особенно страдает ее звукопроизносительная сторона, поскольку тонические рефлексы влияют и на мышечный тонус мышц корня языка, в результате затрудняется формирование голосовых реакций. Асимметричный шейный тонический рефлекс изменяет тонус артикуляционных мышц неравномерно: он выше на стороне, противоположной той, в которую повернута голова. Это искажает формирование звуков речи. Кроме того, ребенок слабо и неотчетливо ощущает речевые движения, он может недостаточно хорошо или неправильно чувствовать положение своего языка и губ, что очень затрудняет правильное произношение.
Наиболее тяжелы нарушения речи тогда, когда Д. ц. п. осложняется дефектами слуха. Примерно 25% детей с Д. ц. п. умственно отсталы в различной степени, еще у 25% наблюдаются эпилептические припадки.
Практика показывает, что ранняя и систематическая коррекция двигательных нарушений при Д. ц. п., осуществляемая в едином комплексе лечебно-педагогических мероприятий, способствует предупреждению компенсаторных возможностей детского мозга. Работа с такими детьми трудна, требует специальных знаний и большой душевной щедрости, но всегда приносит радость, когда беспомощный малыш становится вполне самостоятельным.
Если у вашего ребенка Д. ц. п., прежде всего позаботьтесь о его физическом воспитании: ничто так не способствует укреплению его здоровья, как движения. Именно они активизируют все функции организма, усиливают дыхание, кровообращение, повышают аппетит, нормализуют сон. Если же малыш лишен возможности выполнять произвольные движения, вам следует помогать ему в этом. Причем стремитесь к тому, чтобы схема движений была правильной. Помните: формирование всех движений начинается с контроля за положением головы, то есть после того как ребенок научился хорошо удерживать головку на средней линии и свободно поворачивать ее во все стороны из разных положений тела — лежа, сидя, стоя на коленях, на четвереньках, вертикально. Не менее важно и правильное положение шеи и спины. Поэтому при развитии движений нужно обязательно следить за положением головы, шеи и спины ребенка. Наряду со специальными упражнениями необходим и общий двигательный режим.
Во время бодрствования малыш с Д. ц. п. не должен находиться более 20 минут в одной позе. Посоветовавшись с врачом, подберите для ребенка оптимальные положения тела для одевания, кормления, купания, игры и т.д. Эти позы видоизменяются по мере развития двигательных возможностей.
Если ребенок уже способен самостоятельно сидеть, его следует сажать на стул так, чтобы ноги его были разогнуты, стопы стояли на опоре, а не свисали, голова и спина были выпрямлены. Полезно в течение дня несколько раз выкладывать ребенка на животик, добиваясь при этом разгибания шеи, рук, спины и ног. Если это положение трудно для малыша, под его грудь подкладывают небольшой валик.
Прежде всего, ребенка учат удерживать головку. Для этого 2–3 раза в день выполняют такие упражнения: выкладывание на живот с вытянутыми вперед руками; в положении на животе — подъем и опускание головы; разведение рук в стороны при поднятой голове и вытянутых ногах. При выполнении последнего упражнения не давайте ребенку поднимать таз. Если тело напрягается, а голова откидывается назад, сделайте следующее: нагните головку малыша, скрестите на груди ручки, согните ножки в коленных и тазобедренных суставах, разведите их в стороны, а затем медленно и плавно покачивайте ребенка вперед, назад и в стороны.
Для развития предпосылок произвольных движений у детей первых лет жизни вам необходимо иметь специальные приспособления: большие пляжные мячи, валики, качалки, поручни и т.д. Врач-невропатолог и специалисты по лечебной физкультуре научат, как ими пользоваться.
Помните, что ваш ребенок с первых дней жизни нуждается в специальном массаже и лечебной гимнастике, которым вы должны обязательно обучиться у специалистов. На всех занятиях у ребенка развивают ощущение позы, направления движения, частей тела и восприятие предметов на ощупь. При выполнении упражнений широко используют звуковые и речевые стимулы. Многие упражнения, особенно если у малыша насильственные движения, хорошо выполнять под музыку. Очень полезно словесное доброжелательное общение с ребенком. Оно помогает ему действовать целенаправленно, улучшает понимание речи, обогащает его словарь.
Постарайтесь как можно раньше воспитывать у малыша навыки личной гигиены. И в первую очередь научитесь правильно купать больного ребенка. А это очень не просто, особенно при тяжелых формах Д. ц. п. Затруднения часто не уменьшаются, а увеличиваются по мере роста ребенка.
При тяжелых формах болезни малыш не способен сидеть в ванне, ухватившись за ее края. Одни малыши не могут удерживать равновесие, другим мешают насильственные движения. У маленьких детей купание осложняется из-за выраженности рефлекса Моро. При резком пассивном движении (например, когда ребенка сажают в ванну), а иногда при неожиданном соприкосновении или звуке ребенок как бы вздрагивает, резко отводит руки в стороны и разжимает пальцы (I фаза рефлекса Моро), через несколько секунд руки возвращаются в исходное положение (II фаза рефлекса). Иногда этот рефлекс захватывает и ноги: в I фазе они разгибаются, во II — возвращаются в исходное положение. У гипервозбудимых детей, при повышенном черепном давлении, рефлекс Моро часто сочетается с тремором (дрожание) конечностей и подбородка.
Для предупреждения возникновения этого рефлекса во время купания можно использовать несколько приемов. До того как поместить ребенка в ванну, его переводят в положение сидя с опущенной на грудь головой, согнутыми спиной и ногами и, не меняя его позы, осторожно опускают в воду. Маленьких детей, у которых рефлекс Моро выражен очень резко, помещают в ванну в положение на животе, поддерживая ладонью снизу. Вынимают малыша из ванны, завернув в полотенце и слегка наклонив вперед.
Когда ребенок находится в ванне, полезно повторить с ним упражнения, которые разучивались в последние дни: например, активное разведение ног, толкание ногами в положении лежа на спине, сгибание и разгибание кисти, дифференцированные движения пальцами рук.
Поскольку ребенок с Д. ц. п. плохо представляет схему своего тела, во время мытья, а также растирания грубым махровым полотенцем родителям нужно обращать внимание ребенка на ту часть его тела, которую в данный момент моют или растирают.
При тяжелых формах болезни купать детей раннего возраста в общей ванне бывает сложно. В таких случаях в общую ванну лучше ставить детскую и в ней купать малыша. Можно также сажать ребенка на специальную доску, установленную в большой ванне. Если у ребенка насильственные движения, его хорошо фиксировать в ванне широким поясом. Главное требование, которое обязательно должно соблюдаться при купании,— ощущение ребенком безопасности и удовольствия во время пребывания в ванне. При купании родителям следует комментировать свои действия, называть и показывать краны холодной и горячей воды, учить пользоваться ими, различать на слух и с помощью рук большую и малую струи воды, определять на ощупь ее температуру.
Очень полезно научить ребенка узнавать на ощупь с закрытыми глазами, какую губку он держит в руке — сухую, мокрую или намыленную. Учите его хватать воду рукой, привлекайте его внимание к движениям вашей руки при мытье, чтобы он так же мыл свои игрушки, целлофановые пакеты, пробки, играйте с ним вместе. Поощряйте малыша, если он, испытывая удовольствие от купания, произносит различные звуки, пытается петь. Предлагайте ему игры, в которых действия сочетаются с произнесением слов.
Для формирования навыков самостоятельного купания и умывания необходимо, чтобы ребенок овладел такой последовательностью операций: открыть кран, закрыть сток у ванны пробкой, закрыть кран, достать мыло и мочалку, тереть ею себя, вытираться полотенцем, повесить его на место, открыть сток у ванны.
При воспитании гигиенических навыков особенно трудно бывает научить ребенка с Д. ц. п. чистить зубы. У таких детей, как правило, имеется склонность к кариесу, десны у них часто воспаляются. Уход за зубами часто затруднен еще из-за того, что слизистая полости рта у больных малышей сверхчувствительна. Поэтому приучать ребенка к такой процедуре нужно как можно раньше, еще до появления молочных зубов. После каждого кормления протирайте десны ватой, смоченной в растворе питьевой соды. Когда прорезались молочные зубы, первое время очищайте их влажной щеткой, так как механическая очистка рта совершенно необходима для детей с Д. ц. п., а затем понемногу используйте пасту.
Когда вы только начнете обучать ребенка чистить зубы, лучшая поза для многих детей — положение сидя. При этом ребенок правильно держит голову и может свободно поворачивать ее во все стороны. Маленького ребенка мать может держать на коленях перед умывальником, более старшего — сажать на табурет или стул со специальным упором для рук. Ухаживать следует и за деснами. Их массируют с наружной стороны в направлении корней зубов, а с внутренней стороны — круговыми движениями. Голову ребенка при этом нужно немного наклонить вниз.
Ребенку трудно сразу научиться сплевывать воду. Прежде всего, ему нужно привыкнуть полуоткрывать рот, чтобы вода вытекала наружу. Следите за тем, чтобы малыш не запрокидывал голову, так как это может вызвать рвоту. Страх, возникающий при этом у больного ребенка, надолго отодвинет становление навыка.
Только систематическая и терпеливая работа родителей помогает сформировать у детей с церебральным параличом навыки опрятности и гигиены, необходимые для бытовой и социальной адаптации.
Кроме специалистов по лечебной физкультуре ребенок должен быть обязательно обследован психоневрологом, ортопедом, психологом, логопедом и дефектологом. Все эти специалисты помогут вам в воспитании и обучении больного малыша.
|
